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年龄超过一岁就可以拒赔吗?---律师析案一起保险合同纠纷
双击自动滚屏 发布者:常熟律师王宇红 发布时间:2011/1/21 阅读:7159

年龄超过一岁就可以拒赔吗?

          ---律师析案一起保险合同纠纷

案件经过2009916日,钱某与另外七人自带工具为常熟市虞山镇某农户王某家的旧宅进行拆除工作。同年926日上午,钱某在该旧宅二楼进行敲楼板过程中从上面掉下受伤,随即被送往常熟市新区医院进行救治,后终因伤势过重于同年104日死亡。事前王某在拆除旧房时考虑到拆房及翻建中的危险性,经人介绍于2009918日购买了常熟某财产保险公司险种名为“短期健康保险和意外伤害保险(团体)”的保险。该公司工作人员介绍说该险种保费底保障高,且在购买保险后从原旧房拆除到新房翻建完成一年内,只要参与该工程的施工人员遭受意外而致受伤、死亡的,保险公司对意外伤害医疗和死亡、伤残均承担相应的保险责任。其中如果有参与施工人员遭受意外死亡的,保险公司的死亡赔偿限额为10万元(另外医疗费用的赔偿限额为1万元)。事发当日,王某即向该保险公司进行了电话报案。保险公司专门派人前去事发现场进行查勘、拍摄照片并前往医院向伤者家属进行核实情况。当时,钱某家属包括房主王某等均认为事故发生在拆房现场且该事故明显属于意外理应能够得到相应赔偿。但当钱某家属准备了材料去理赔时,保险公司工作人员拿出王某投保时的投保单指着其中一项小字说该保险承保的被保险人年龄为16-60周岁,而死者钱某事发时年龄已经超过60周岁(身份证号:320***194809077312),故按照保险合同拒绝予以赔偿。

律师析案:房主王某前来我所找到本律师,希望能为其提供法律帮助给死者钱某的家属应有的赔偿。摆在律师面前的材料只有某保险公司出具的保险单、保险发票、死者钱某及另外7人与房主王某签订的拆房合同及该保险的投保单复印件一份。律师在接待当事人后详细了解了投保前后的经过及研究本案所有书面材料。发现该保险公司在承保此保险中存在如下问题:1、投保单中关于被保险人年龄为16-60周岁的约定虽有记载但并未以醒目的字体提示投保人,而且虽然投保单中投保内容由投保人填写,但在关键的投保单位声明一栏内未要求投保人签字。2、保险公司在承保时并未要求投保人提供被保险人清单,但保险单正本中却有“各被保险人具体情况详见清单”字样。保险公司亦未向投保人提供该份保险详细的保险条款。3、保险单正本中特别约定处约定“凡参与被保险人工程施工人员、工程所有人及所有人家属,在本保险有效期内,在保险工程现场内,因从事本保险单所载明的工程有关工作时,遭受意外而致受伤、死亡,保险公司在约定的限额内负责赔偿工伤医疗费、伤残补助费或死亡补助金”,但并没有对被保险人的承保年龄进行特别提示及告知。

       至此,本律师对承办该案已初步有了代理思路,并分析如下:一、该保险合同效力问题是本案的关键。本律师认为该份保险合同无效,理由如下:旧《保险法》第56条规定“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效。”本案中保险公司并未要求投保人提供被保险人详细清单,也无从谈起经过被保险人的书面同意。本保险意外伤害承保内容中具有以死亡为给付条件的必须取得被保险人书面同意,故该保险合同为无效合同。二、该保险合同从“保险利益”角度理解也是无效合同:旧《保险法》第12条规定投保人对保险标的不具有保险利益的,保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。本律师认为从保险利益角度理解涉案合同亦是无效合同。死者钱某与其余7人自带工具替房主王某家拆除旧房,双方合同约定以拆除房屋后清理出来完整的旧砖数量以每块砖2毛钱来计算报酬。双方建立的关系在法律上显属承揽关系,即死者钱某等人与投保人王某根本未建立起法律上的劳动关系,从此角度投保人为死者钱某等人投保,保险公司同意承保的保险合同因没有保险利益也属无效合同。新修订的《保险法》第31条第4款规定投保人对与投保人有劳动关系的劳动者具有保险利益的条款也可以作为佐证。三、该保险合同无效的原因本律师认为是由保险公司一方造成,其应赔偿被保险人的法定继承人因无效而造成的订立该合同目的落空的损失。保险合同效力问题在《保险法》中并没有明确的规定,可以适用其上位法《合同法》中相关规定。《合同法》第58条规定了合同无效后处理规定可以参照适用。本案中由于该保险合同无效导致的损失为其信赖利益损失。信赖利益损失指缔约人信赖合同有效成立,但因法定事由的发生,致使合同不成立、无效或者被撤销等而遭受的损失。该案中保险公司作为专业保险承保机构,应当有能力有义务提醒投保人注意《保险法》中以死亡为承保条件的合同必须取得被保险人的书面同意的规定。但本案中保险公司根本没有提醒投保人该规定,甚至没有要求投保人提供被保险人详细清单。旧《保险法》第56条规定立法的本意为防止道德风险,故本案合同无效的原因是保险公司一方造成的。投保人或受益人损失属于缔约过失责任性质,缔约过失责任的最主要承担方式为损害赔偿,损害赔偿的对象为信赖利益。故本案损失主要是信赖利益损失,而不是保险金损失(保险金损失以合同有效成立为前提,其是履行利益与信赖利益有根本区别)。但考虑到为课以保险公司将来在处理类似案件中更多的注意义务,在数额上对信赖利益的损失数额以全额赔偿11万元为益。四、旧《保险法》第17、第18条分别规定对普通条款,保险人对保险合同条款有说明义务。而对责任免除条款在投保时应当对投保人进行明确说明,否则该条款不具有法律效力。保险公司关于死者事发时已经年满60周岁,不符合投保单中被保险人年龄为16-60周岁的约定明显具有缺陷。理由如下:该年龄的约定不是责任免除条款,查保险单特别约定中没有此方面约定,且保险人亦未向投保人提供保险条款,故根本不能辨别此约定是否是责任免除条款。本律师认为此约定为普通条款,但保险公司亦有义务对投保人进行告知并提示,但本案中该约定只在投保单很不起眼的地方有此约定,且未以明显的异体字或加粗字提醒投保人注意。保险公司甚至没有要求投保人在投保人声明上签字确认,结合其未要求提供被保险人清单。故此完全有理由认为其已经放弃对被保险人年龄方面的特别限制。五、信赖利益的损失或者身故保险金(如果保险合同有效的情况下)应当赔偿给死者的法定继承人或身故保险金受益人(本案未指定受益人,保险金作为遗产应赔给死者的法定继承人)。值得探讨的是,该信赖利益的损失或者身故保险金在投保人王某另外赔偿死者钱某家属后相关索赔权益是否可以转让给投保人?查《合同法》第79条关于权利转让的约定本案的权利的转让不属于不得转让的情形,故投保人与死者钱某家属约定转让后完全有索赔的权利,但其须将此转让约定书面告知保险公司。六、需要提醒的是,本案中保险合同的缔结及事故的发生均在新《保险法》实施之前(新法于2009101日起施行)。故律师分析思路仍以旧《保险法》为基础,对于新旧《保险法》实施前后的事故请参照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)的规定。

后记:本律师在分析本案的代理思路后,接受当事人委托并书面撰写法律意见并致函涉案保险公司。经过律师交涉并协商调解,保险公司最终一次性支付给死者钱某家属8万元了结了本案。通过代理此案,本律师想对广大的消费者说上一句,并不是保险公司所有的说法均有法律依据。在向保险公司申请理赔时多多咨询一下专业人士,这样可以防止吃暗亏。当然我也想对保险公司说上一句,在核保过程中要严格依据法律规定承保。消费者购买保险是希望在出事之后给自己一个保障,减少经济损失。不能一味的为了追求经济利益,收保费的时候一个脸理赔的时候又一个脸。否则,长此以往将导致保险消费者对保险公司失去信赖,最终损害的是保险公司的长远利益。

                                              江苏少平律师事务所

                                              王宇红      律师

                                              联系电话:13812838932

                                              2011120

注:本文为王宇红律师工作室

   (网址www.wangyuhong.com)原创首发。

    如转载时请注明出处,在刊登时告知本律师。

 

 

 

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